Receber a notícia de que um plano de saúde negou uma cirurgia, exame, medicamento ou tratamento costuma gerar insegurança e preocupação. Afinal, muitas vezes o procedimento solicitado é essencial para preservar a saúde ou até mesmo a vida do paciente.
Nessas situações, é comum surgirem dúvidas como: a operadora pode fazer isso? A negativa é legal? Existe alguma forma de reverter essa decisão? Vale a pena procurar um advogado?
A resposta é que nem toda negativa de cobertura é permitida pela legislação. Em diversas situações, a Justiça reconhece que a recusa foi abusiva e determina que o plano autorize o procedimento.
Neste artigo, você entenderá quando a negativa pode ser contestada, quais documentos reunir, quais são os seus direitos e como funciona a análise jurídica do caso.
Precisa de ajuda? Se o seu plano de saúde negou um procedimento, solicite uma análise do seu caso por meio da nossa Landing Page de Negativa de Plano de Saúde. Nossa equipe avaliará a documentação e orientará sobre as medidas cabíveis.
O plano de saúde pode negar um procedimento?
Sim. Existem situações em que a operadora pode negar determinada cobertura.
No entanto, isso não significa que toda negativa seja correta ou legal.
Entretanto, vale reforçar que cada caso deve ser analisado individualmente, considerando fatores como:
- o contrato firmado;
- a cobertura contratada;
- o motivo apresentado pela operadora;
- a indicação médica;
- a legislação aplicável;
- o entendimento dos tribunais sobre casos semelhantes.
Por esse motivo, receber uma resposta negativa do plano não significa, automaticamente, que o paciente perdeu o direito ao tratamento.
Em muitos casos, a decisão pode ser revista judicialmente.
Quando a negativa pode ser considerada abusiva?
Embora cada situação dependa de análise jurídica, algumas circunstâncias costumam gerar maior discussão perante a Justiça.
Entre elas estão as negativas relacionadas a:
Cirurgias
Quando existe indicação médica fundamentada para realização da cirurgia e a operadora recusa a autorização sem justificativa adequada.
Exames
Muitos pacientes enfrentam dificuldades para realizar exames importantes para diagnóstico ou acompanhamento de doenças.
Dependendo da situação, essa negativa pode ser questionada.
Medicamentos
Especialmente quando fazem parte do tratamento indicado pelo médico responsável.
Internações
A recusa de internação pode comprometer diretamente o tratamento do paciente e merece análise imediata.
Home Care
Em determinados casos, a assistência domiciliar é recomendada pelo médico como continuidade do tratamento hospitalar.
Quando isso ocorre, a negativa deve ser cuidadosamente analisada.
Tratamentos especializados
Também podem surgir recusas envolvendo tratamentos oncológicos, terapias, procedimentos especializados e outras necessidades médicas.
Independentemente do procedimento negado, o mais importante é compreender o motivo apresentado pela operadora.
Quais são os motivos mais comuns apresentados pelos planos de saúde?
As operadoras costumam fundamentar a negativa em diferentes argumentos.
Entre os mais frequentes estão:
- alegação de ausência de cobertura contratual;
- período de carência;
- procedimento considerado fora do rol da ANS;
- documentação considerada insuficiente;
- entendimento de que o tratamento seria experimental;
- ausência de autorização prévia.
Entretanto, a simples existência de uma justificativa não significa que ela seja válida do ponto de vista jurídico.
Por isso, é fundamental que toda documentação seja analisada por um advogado especializado.
O que fazer quando o plano de saúde nega um procedimento?
Se você recebeu uma negativa, agir rapidamente pode fazer toda a diferença.
1. Solicite a negativa por escrito
Sempre peça que a operadora informe formalmente os motivos da recusa.
Esse documento poderá ser importante para a análise jurídica.
2. Guarde toda a documentação médica
Separe:
- solicitação médica;
- laudos;
- exames;
- relatórios;
- prescrições;
- demais documentos relacionados ao tratamento.
Quanto mais completa for a documentação, melhor será a avaliação do caso.
3. Separe os documentos do plano
Tenha em mãos:
- contrato;
- carteirinha;
- comprovantes de pagamento recentes;
- eventuais comunicações da operadora.
Esses documentos ajudam a verificar a situação contratual e eventuais direitos do consumidor.
4. Procure orientação jurídica
Cada caso possui características próprias.
Uma análise individualizada permite verificar se existem fundamentos para contestar judicialmente a negativa.
Quer saber se a negativa pode ser contestada? Acesse nossa Landing Page de Negativa de Plano de Saúde e envie a documentação para análise.
Quais documentos normalmente são necessários?
Para iniciar uma avaliação jurídica, normalmente são solicitados:
Documentos pessoais
- documento de identidade;
- CPF.
Documentação do plano
- contrato;
- carteirinha;
- comprovantes de pagamento dos últimos três meses.
Esses comprovantes demonstram que o beneficiário está adimplente.
Documentação da negativa
- pedido médico;
- guia de solicitação;
- documento da negativa.
Documentação médica
- exames;
- laudos;
- consultas;
- relatórios médicos;
- documentos que demonstrem a necessidade do procedimento.
Cada caso pode exigir documentos adicionais.
O relatório médico faz diferença?
Sim.
O relatório médico costuma ser um dos documentos mais importantes na análise do caso.
Isso porque ele demonstra:
- o diagnóstico do paciente;
- a necessidade do procedimento;
- os riscos da não realização do tratamento;
- a urgência, quando existente.
Quanto mais detalhado for o relatório, maiores são as informações disponíveis para avaliação jurídica.
É possível conseguir uma decisão rápida da Justiça?
Em situações que envolvem risco à saúde ou urgência médica, pode ser possível solicitar medidas judiciais adequadas ao caso concreto.
Cada processo, entretanto, possui suas particularidades.
O tempo de análise depende de diversos fatores, como a documentação apresentada e a avaliação realizada pelo Poder Judiciário.
Por isso, é importante procurar orientação jurídica o quanto antes.
Preciso esperar o plano responder várias vezes?
Não.
Muitas pessoas acreditam que precisam insistir diversas vezes junto à operadora antes de procurar um advogado.
Na prática, isso pode atrasar o início da solução do problema.
Assim que houver uma negativa formal, já é possível buscar orientação para verificar quais medidas podem ser adotadas.
A ANS resolve todos os casos?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exerce um importante papel na regulamentação dos planos de saúde.
Entretanto, nem toda controvérsia é solucionada apenas na esfera administrativa.
Em determinadas situações, pode ser necessário recorrer ao Poder Judiciário para discutir a legalidade da negativa.
Por isso, a análise jurídica continua sendo essencial.
Por que é importante agir rapidamente?
Quando um procedimento é negado, o paciente pode enfrentar:
- agravamento da doença;
- atraso no tratamento;
- aumento dos riscos clínicos;
- prejuízo à qualidade de vida.
Além disso, quanto antes a documentação for organizada, mais rapidamente será possível avaliar as alternativas jurídicas disponíveis.
Não espere a situação se tornar ainda mais delicada.
Como funciona a análise do caso?
Cada situação possui características próprias.
Durante a análise, normalmente são avaliados aspectos como:
- tipo de procedimento solicitado;
- justificativa apresentada pela operadora;
- documentação médica;
- contrato do plano;
- histórico do paciente;
- demais documentos relevantes.
Somente após essa avaliação é possível identificar quais medidas podem ser adotadas.
Por que contar com um advogado especializado?
Questões envolvendo planos de saúde costumam exigir análise técnica tanto da documentação médica quanto da documentação contratual.
Além disso, a interpretação da legislação e da jurisprudência pode fazer diferença na condução do caso.
Contar com um advogado especializado permite que a situação seja examinada de forma individualizada, considerando todas as particularidades envolvidas.
O que fazer agora?
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia, exame, medicamento, internação, home care ou qualquer outro procedimento indicado pelo médico, não aceite a resposta sem antes compreender se essa negativa é realmente válida.
Organize os documentos, reúna todas as informações e procure orientação jurídica.
Cada caso merece uma análise específica.
Solicite agora uma avaliação jurídica. Acesse nossa Landing Page de Negativa de Plano de Saúde, envie a documentação necessária e permita que nossa equipe analise a sua situação.
Perguntas frequentes
O plano de saúde pode negar uma cirurgia?
Depende do caso. A legalidade da negativa deve ser analisada considerando o contrato, a justificativa apresentada pela operadora, a indicação médica e demais documentos.
Posso entrar com uma ação contra o plano de saúde?
Cada situação deve ser avaliada individualmente. Após a análise da documentação, o advogado poderá orientar sobre as medidas jurídicas cabíveis.
Preciso ter a negativa por escrito?
É altamente recomendável. Esse documento ajuda a identificar os motivos apresentados pela operadora e facilita a análise jurídica.
Quais documentos devo separar?
Normalmente são solicitados:
- contrato do plano;
- carteirinha;
- comprovantes de pagamento dos últimos três meses;
- documentos pessoais;
- pedido médico;
- guia de solicitação;
- documento da negativa;
- exames, laudos e relatórios médicos.
Quanto tempo demora uma ação?
Não existe um prazo único. Cada processo possui características próprias e depende das circunstâncias do caso concreto.
Vale a pena procurar um advogado mesmo antes de uma resposta definitiva da operadora?
Sim. Em muitos casos, buscar orientação logo após a negativa permite avaliar rapidamente quais medidas podem ser ser adotadas.
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Nossa equipe pode analisar a documentação e verificar quais são os caminhos jurídicos disponíveis para o seu caso.
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